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[病例] 咳嗽病例分析:咳嗽、咳痰6天。加重胸痛,胸闷2天

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    发表于 2016-4-20 09:49:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
    38岁女性患者,主诉:咳嗽、咳痰6天。加重胸痛,胸闷2天。
    现病史:患者于6天前无明显诱因出现咳嗽,阵发性干咳,无畏寒,发烧、气促等现象。自行口服红霉素片及咳特灵胶囊无明显效果而来我处就诊。起病来患者精神尚可,二便正常,食纳尚可,睡眠欠佳。
    既往史无特殊。

    入院查体     
    T: 36 ℃    P:76 次/分   R:20 次/分  BP: 95/72 mmHg咽部充血,双侧扁桃体I度肿大,后壁可见数个淋巴滤泡,无脓性分泌物分布,听诊双肺呼吸音稍增粗,未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音。其余无异常。
    辅助检查

    初步诊断:
    1 支气管炎
    2 慢性咽炎急性发作
    3 急性扁桃体炎
    治疗经过和计划
    1 5%GS250ml+头孢他啶3g iv.gtt
    2 5%GS250ml+清开灵20ml iv.gtt
    三天后患者咽部充血,扁桃体I度肿大,明显好转。可患者阵发性咳嗽加重,咳少量白色痰。咳嗽时伴胸痛、腹痛。不咳时无胸痛及腹痛。
    根据体查及听诊后给患者更换处方继续用药如下:
    1. 5%gs250ml+克林0.6 ivgtt
    2 .5%GS250ml+氨茶碱0.25g+地米5mg ivgtt〈慢〉
    3 .左氧氟沙星0.2g ivgtt
    再连续静滴三天后患者以上咳嗽咳嗽症状依然无缓解。

    患者经过以上抗菌、祛痰止咳、对症等治疗后咽部充血、扁桃体肿大皆有好转,但阵发性咳嗽症状却加重,换用氨茶碱解痉效果亦不明显,患者咳痰不多,多为阵发性干咳,考虑伴有气道过敏。

    因考虑患者可能因气道过敏导致咳嗽不止,以抗感染及抗过敏为治疗方向,予复方磺胺甲恶唑片   2片 Bid;非那根片   25mg Bid。
    服药第二天早上患者反馈服药后咳嗽症状缓解明显。(非那根片有镇静、抗过敏作用,可以降低气道反应,缓解过敏性咳嗽的症状。)


    病历反思:
    该患者是否真正具备抗生素的使用指征?
    患者初诊有咳嗽咳痰,但无发热,亦未查血常规,缺少细菌感染的实验室检查证据,这种情况下使用抗生素是否合适?如果加做血常规,初步判断是否有细菌感染,是否更有助于后续的精准治疗呢?

    越常见的病越容易单凭经验进行诊治
    面对类似的病患,你会主张先做检查再治疗吗?
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    发表于 2016-4-20 10:28:38 来自手机 | 显示全部楼层
    考虑变异咳嗽,

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