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[分享] 关注┃糊里糊涂的乡村一体化管理好像迷了路!

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    发表于 2016-5-26 15:59:21 | 显示全部楼层 |阅读模式

    关注┃糊里糊涂的乡村一体化管理好像迷了路!

    2016-05-25 徐毓才 村医之家


    5月23日“村医之家”刊发了一篇文章引起了广泛关注。文章的标题是《关注┃乡村一体化管理该反思了》。文章的作者是来自安徽省宿松县孚玉镇大河村卫生室的刘立红。文章列举了五个原因说明“乡村一体化管理”后,村医们的日子并不好过,并提出:难道不值得上级管理部门深思吗?

    媒体在刊发文章的同时,还随文出了一个读者调查题目:“你对乡村一体化管理有何看法?”并提供四个选项,①政策本身是好的,具体实施有问题,②是村卫生室和乡镇卫生院产生矛盾的源头,③对村医没啥好处,④取消乡村一体化管理,让村卫生室恢复自由。截止5月24日早10时,共投票1045 张,赞成第一种情况的有287票,占27.5%,赞成第二种情况的125票,占12%,赞成第三种情况的223票,占21.3%,赞成第四种情况的410票,占39.2%。

    作为一直身处基层的业内人士,老徐对文章表达的观点和村医的难言之隐感同身受。直觉告诉我,这本来就糊里糊涂的乡村一体化好像迷了路。

    为什么说乡村一体化管理“糊里糊涂”?主要基于两点
    ↓↓↓
    一是实施乡村一体化管理目的不明确。老徐查找了当初开展乡村一体化管理的顶层文件,也就是卫办农卫发[2010]48号《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》(下称“48号文件”),仔细阅读,并没有发现为什么要实行乡村一体化管理,只是在“48号文件”开篇提出,“为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)精神”。

    再翻开《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号),发现在“大力发展农村医疗卫生服务体系”中只有一句话,就是“有条件的农村实行乡村一体化管理”。至于具体内容,这些文件里并没有明确。

    二是可行性没论证。一般对于实施方法、路径以及预期效果不肯定的政策都要先通过试行,然后再分析、总结并推行。但这个乡村一体化并没有经过这些过程,而是一开始就直接推行了。尽管在“48号文件”末尾,要求“各地在实施乡村一体化管理过程中,要及时总结一体化管理经验,逐步完善制度建设”,但实际上后来并没有看到“及时总结”。因此从制度建设的科学思路上,是一个“设计”与“施工”都有瑕疵的工程,注定是一个“烂尾”工程。

    为什么说“迷了路”?因为实践证明效果并不好
    ↓↓↓
    尽管“48号文件”最后也提出,通过实行乡村一体化管理,促进乡镇卫生院和村卫生室共同发展,确保为农村居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务,切实推动医改各项任务在农村的落实和医改目标的顺利实现。

    但是实际上南辕北辙。正如刘立红文中所言,大多数“一体化管理”的村卫生室已经名存实亡,村医流失严重,有的村卫生室由村医轮流值班,其余时间都在家里干农活,上级部门来检查就到村卫生室上班应付一下,与村卫生室门可罗雀形成对比的是,没有合并的村医或者个体诊所却门庭若市。

    原因在哪里?刘立红认为有5点:

    第一,“一体化管理”下的村卫生室在没有固定报酬,在吃大锅饭的前提下,村卫生室工作人员就会人心涣散,工作没有积极性。

    第二,基本药物的限制让村医无药可用,患者不满意,自然留不住患者,没有患者,村医收入就会减少。

    第三,在一体化管理中,一些有能力的村医并不能靠能力吃饭,甚至有些考取执业医师证的乡村医生,其待遇并没有任何变化,因此考取执业医师资格证的村医会离开,去待遇高的地方上班。

    第四,医疗风险让本来就收入微薄的村医们更是如履薄冰,村医对病情稍微严重的患者能推则推,患者更加少。

    第五,公共卫生服务、居民健康档案补助,这是医改后村医们最重要的收入来源,但是这两部分收入却迟迟不能到位,村医们生活难以为继。

    将这5点概括起来,也就是乡村一体化管理缺乏“规制”,特别是实行一体化后,卫生院与村卫生室是个什么关系,很模糊。村卫生室里各个村医之间如何干活,如何分配劳动报酬等等均没有规制,严重影响了村医的积极性。而且村医身份是农民,怎么安排看病、搞公共卫生和家务、农活都需要“各自为政”。因此看来,即使有“规制”,也难以有效调动村医积极性。

    为什么好的“出发点”会出现不好的结果?
    ↓↓↓
    关键在于两点:

    一是乡村一体化管理这一政策,在做决策时就体现了非常明显的行政化和思维逻辑的办公室化。就没有进行深入的调研和广泛听取村医意见。因此,决策是盲目的。

    二是即使从理论上讲,也不符合科学规律,犯了不实事求是的错误。

    百度词条对于什么是“一体化”,给出的答案是“一体化是指多个原来相互独立的主权实体通过某种方式逐步在同一体系下彼此包容,相互合作”,而对于乡镇卫生院和村卫生室,从法律上讲,他们是独立的民事主体,但谁都知道,他们的关系很复杂,在管理上是管理与被管理的关系,在利益上既是合作者又是争夺者,可以说是猫与鼠的关系,因此政策上绝对不能将二者“一体化”,因为“一体化”就是给“鼠”套上链子让“猫”肆意去吃,使鼠本来就不够彻底的“独立”地位丧失殆尽。




    因此,对于“乡村一体化管理”,民意调查的结果是大部分人同意“废掉”。而今,医改中还有多少类似的盲动?

    作者:徐毓才
    排版:刘清华
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