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带状疱疹后遗神经痛专家治疗共识(治疗节选)

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    2016-1-19 12:43
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    发表于 2016-10-13 11:03:07 | 显示全部楼层 |阅读模式
    1. 药物治疗
    (1)钙通道调节剂(普瑞巴林、加巴喷丁)
    加巴喷丁和普瑞巴林可与电压门控钙离子通道 ( VGCC ) 的 a2-δ 亚基结合,减少兴奋性神经递质 的过度释放,抑制痛觉过敏和中枢敏化。加巴喷丁的起始剂量为每日 300 mg,常用有效剂量为每日 900~3600 mg,患者有肾功能不全的应减量, 主要不良反应为嗜睡和头晕,需要数周缓慢滴定至 有效剂量。加巴喷丁呈非线性药物代谢动力学特点,生物利用度随剂量升高而降低,个体间变异为 20%~30%,疗效存在封顶效应。
    普瑞巴林是第二代钙离子通道调节剂,增强了与 a2-S 亚基的亲和力,能够缓解 PHN、 改善睡眠和情感障碍。普瑞巴林剂量每日 为 150~600 mg,滴定期 5~7 天。
    在肾功能不全的患者中应减量。普瑞巴林的特点是滴定和起效更快,呈线性药代动力学特征,疗效可预估, 不存在封顶效应,生物利用度≥90% 且与剂量无关,个体间变异为 10%~15%,不良反应与加巴喷丁相似。为避免头晕和嗜睡,两药均应遵循:夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。
    (2)三环类抗抑郁药 ( TCAs )
    三环类抗抑郁药通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和 5-羟色胺的再摄取,阻断电压门控钠离子通道和 α 肾上腺素受体,调节疼痛传导下行通路, 发挥镇痛作用。药物起效较慢,主要不良反应有过度镇静、认知障碍和心脏毒性(窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死),限制了其临床使用。
    最常用的药物为阿米替林,首剂应睡前服用,每次 12.5~25 mg,根据患者反应可逐渐增加剂量,每日最大剂量 150 mg。应注意其心脏毒性,有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿留、自杀等高风险患者应慎用。此外,该药可能 导致或加重认知功能障碍和步态异常。老年患者 发生的不良反应风险高,使用过程中要加强监测。
    (3)利多卡因贴剂
    利多卡因阻断电压门控钠离子通道,减少损伤后初级传入神经的异位冲动,从而减少 PHN 患者痛觉。利多卡因贴剂起效快(≤ 4 h)。在为期 4~12 周的临床研究中,有约 1/4~1/3 的患者疼痛缓解 ≥ 50%。对利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的 PHN 患者,采用利多卡因贴剂和普 瑞巴林联合治疗可以有效缓解疼痛 。利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使部位皮肤反应,如短暂瘙痒、红斑和皮炎。
    (4)曲马多
    曲马多具有双重作用机制,可同时作用于 μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。曲马多可显著缓解 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象,但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显,其疗效弱于强阿片类药物,而耐受性优于强阿片类药物。不良反应与剂量相关,包括恶心、 呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。
    应遵循低剂量开始,缓慢逐渐加量的原则。起始剂 量每次 25~50 mg、每日 1~2 次,每日最大量 400 mg。应注意选择控释或缓释剂型,并且不与 5-羟色胺药物(包括 SNRIs ) 同时使用,以避免 5-羟色胺综合征风险。该药滥用率低,但也会发生药物依赖,需逐步停药。
    (5)阿片类镇痛药
    临床研究数据表明阿片类镇痛药可以有效治疗 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏,考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生,推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。
    阿片类镇痛药治疗 PHN 应遵循以下原则:在恰当的治疗目标和密切监测下处方阿片类药物,并严格选择控缓释剂型;小剂量开始治疗,定期评估疗效和安全性;一旦治疗无效,应立即停药,一般使用不超过 8 周 。阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等, 在用药后 1~2 周内可能发生耐受。
    (6)其他药物
    临床上还应用 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRIs ) 来治疗 PHN,代表药物有文拉法辛和度洛西汀,但缺乏大型随机对照研究证据。文拉法辛有效剂量为每日 150~225 mg,每日 1 次。 度洛西汀的剂量为每日 30~60 mg,每日 1 次或 2 次。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、 震颤等。
    牛疸疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、局部辣椒素、其他抗癫痫药(拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯)及草乌甲素也被用来治疗 PHN。牛疸疫苗接种家兔皮肤炎症提取物的用量为每日 4 片(4.0 Neurotropin 单位/片),分早晚 2 次口服。
    辣椒素的推荐浓度为 0.025%~0.1%,不良反应为局部皮肤灼热感。拉莫三嗪剂量为每日 50~400 mg,每日 1~2 次。托吡酯应常用剂量为每日 200~400 mg, 每日 2 次。 拉莫三嗪和托吡酯常见不良反应包括头晕、嗜睡等。 丙戊酸钠治疗剂量每日 250~1000 mg, 分 3 次服用。草乌甲素片 0.4 mg,每日 3 次。
    2. 微创介入治疗
    微创介入治疗是指在影像引导下以最小的创伤将器具或药物置入到病变组织,对其进行物理、机械或化学治疗的技术。临床用于治疗 PHN 的微创介入治疗主要包括神经介入技术和神经调控技术。
    药物治疗是镇痛的基础,微创介入与药物联合应用治疗 PHN 可有效缓解疼痛,同时减少镇痛药物用量, 减少不良反应,提高患者生活质量。随机对照研究显示,普瑞巴林联合神经脉冲射频、神经阻滞及经皮神经电刺激等微创介入方式对 PHN 患者疗效肯定。
    (1)神经介入技术
    主要包括神经阻滞、选择性神经毁损和鞘内药物输注治疗。
    a. 神经阻滞:在相应神经根、干、节及硬膜外注入局麻药或以局麻药为主的药物以短暂阻断神经传导功能,既能达到治疗作用,又对神经无损伤。在选择神经阻滞药物时必须要考虑以下问题:药物的作用机制与治疗目的;不良反应;联合用药的利弊。
    目前得到广泛认可的神经阻滞用药主要包括局部麻醉药和糖皮质激素等。
    b. 选择性神经毁损:以手术切断或部分切断,或用化学方法(乙醇和阿霉素)或物理方法(射频热凝和冷冻等)阻断脑、脊神经、交感神经及各类神经节等的神经传导功能,神经毁损为不可逆的治疗, 可能产生其所支配区域的感觉麻木甚至肌力下降等 并发症,应严格掌握适应证,并取得患者的知情同意。
    c. 鞘内药物输注治疗:通过埋藏在患者体内的药物输注泵,将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔,直接作用于脊髓或中枢,达到控制疼痛的目的。 常见的药物包括阿片类药物、局麻药等,其中吗啡的临床应用最广。吗啡的起始剂量为胃肠外剂量的 1% 或口服剂量的 1/300, 根据镇痛效果与副作用及患 者的一般情况逐渐调整(滴定),以达到最好的镇痛 效果和最小的不良反应。
    另外,硬膜外腔置管连续输注也是控制严重疼痛患者的一种治疗方法。
    (2)神经调控技术
    神经调控技术是通过电脉冲适当地刺激产生疼痛的目标神经,反馈性调整神经的传导物质或电流, 或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域,从而达到缓解疼痛的目的。
    临床用于治疗 PHN 的主要包括脉冲射频治疗和神经电刺激技术。
    a. 脉冲射频治疗:脉冲射频是一种神经调节治疗,通常使用频率 2 Hz、电压 45 V,电流持续时间 20 ms,间歇期 480 ms 的脉冲式射频电流进行治疗,脉冲射频可以影响感觉神经 ATP 代谢以及离子通道的功能,持续、可逆地抑制 C 纤维兴奋性传入,从而对相关神经的痛觉传导起 到阻断作用。
    脉冲射频对神经纤维结构无破坏作用,能改善疼痛,提高生活质量。治疗后也较少发生感觉减退、酸痛、灼痛及运动神经损伤,较多的应用于带状疱疹后遗神经痛的治疗。
    b. 神经电刺激:目前临床上使用的神经电刺激方法包括脊髓电刺激(Spinal Cord Stimulation,SCS),外周神经刺激(Peripheral Nerve Stimulation,PNS) 和经皮神经电刺激(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation,TENS) 等 。
    SCS 是将电极置入硬膜外腔,影像证实位置确切后,由刺激电极产生的电流直接作用于脊髓后柱的传导束和背角感觉神经元以及脊髓侧角的交感神经中枢,从而有效缓解疼痛,减少镇痛药物用量, 促进病情好转。
    有临床研究表明 SCS 是早期 PHN(出 瘆后 1~3 个月)的有效镇痛方法。PNS 是将电极置入支配疼痛区域的皮下外周神经附近,从而抑制疼痛区域的感觉神经向上传导。TENS 是经过皮肤施行电脉冲刺激,反馈性对传导疼痛信息有关的不同神经进行调整,减少疼痛信息的传导和增加镇痛物质的释放,从而缓解疼痛 。
    3. 其他治疗
    针刺治疗、臭氧治疗等技术在临床上显示有一定的效果,国内有报道,5 年随访臭氧介入治疗顽固性 PHN 疗效稳定,但还需要更多的研究数据。在 PHN 患者中很大部分伴有抑郁症或焦虑症, 治疗方案中需要重视及联合心理治疗及行为调节。
    注:本文由带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组制定,发布在《中国疼痛医学杂志》杂志 2016 年 第 22 卷第 3 期。
    基层医生皮肤病专业学习班
    2016.10.25——10.31
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    抬头做人,低头做事。
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2016-7-29 12:37
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    [LV.6]常住居民II

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    医生一级

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    发表于 2016-11-29 17:57:53 | 显示全部楼层
    不错的新观念,学习了。
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  • TA的每日心情
    郁闷
    2016-12-9 11:45
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    [LV.3]偶尔看看II

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    医生一级

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    发表于 2016-12-9 11:49:00 | 显示全部楼层
    学习皮肤知识,走专科道路
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