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楼主: 怀疑·

怀疑·行医生涯篇

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 楼主| 发表于 2009-5-11 22:21:44 | 显示全部楼层

节省资源小小经验

在基层大家处理外伤的机会会很多,以前碰到处理外伤就是把瓶盖一拧直接倾倒冲洗(包双氧水、盐水),如此反复有点很浪费本来就是小小的外伤,收费也不能多。我处理外伤的时候就是用吊好的液体一套,拔掉输液器针头端,残端直接冲洗,量小,易控制,对较小伤口经济、实用。用后封闭,还可再利用。对于双氧水的瓶口可以用烧红的铁制品烙个小口同样实用!
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发表于 2009-5-12 10:50:22 | 显示全部楼层
这个方法确实是不错
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医名赫赫

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发表于 2009-5-13 18:55:42 | 显示全部楼层
医生为何远香近臭

                      ---------  深有同感。
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 楼主| 发表于 2009-5-15 17:09:49 | 显示全部楼层

脂肪乳————暂时先拜拜!

2009.5.15     阴天  QQ天预报--气温13---20℃。
一老年恶性肿瘤术后(胃切去4/5)1年的恶病质患者,刻下有多发转移倾向,主要表现为多部位疼痛,开始口服止痛,现在口服已经不行,改为肌注止疼(曲马多)。近几天病情较前加重,进食量少。给予:5%   G.S   250ML
                                                                         奥美拉唑  40MG   /ivgtt.
             5%    G.S250m
                 VitC  2.0
             Vit   B6  0.3
        门冬    10ML   静滴
10%  脂肪乳   500ml  静 滴。
当脂肪乳组静滴一半儿【脂肪乳批号:四川科伦药业  F080818B2】,患者开始感觉输注液体的胳膊轻微疼痛而后逐渐加重(呈跳痛)非常痛苦,输液的胳膊有点凉,没有见静脉血管发红,开始给予热水袋热敷加温,减慢输液滴数,不能缓解。于是彻底关掉调节器,约3分钟,并没有明显改善,立即给予地塞米松5mg IV。【此前患者3天前用过此药,不是同一个批号。但未出现类似症候群】经过局部热敷,约30分钟后缓解。决定重新穿刺,先给糖水。在家属的强烈建议下(几十块,不舍)——在加温减慢输液滴数的同时重新给上原液脂肪乳,而后几近滴完的时候类似情况又复出现,让我不得不怀疑是不是脂肪乳的问题,可是全是从药材公司进的货呀,很郁闷。天气的原因可能会导致静脉输液时过凉静脉血管痉挛,浓度过高、滴速过快也会有类似情况出现,要是药物引起的就很难给予定论了,我只能停用脂肪乳制剂。跟脂肪乳暂时说--拜拜!也请大家在用药的时候务必小心,谢谢。
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 楼主| 发表于 2009-5-16 01:26:15 | 显示全部楼层

发热3天

患儿,6岁。以“发热3天”来诊。
3天前以发热、体温38.6℃来,查:咽部充血,扁桃体不大,口腔内黏膜无斑,右眼巩膜充血,左眼正常;颈软,心肺腹(-);无恶心、呕吐。
按上感给予:小儿退热片  2片口服  St
                  NS  100ml
                    清开灵 20ml
                    病毒唑  0.2
                    地米   4mg  静滴

         5%  GS  100ml
             头孢唑啉   P(-)  1.0  静滴

         5%   GS   100ml
                双黄连针  20ml
                KCI    1ml   静滴
第二天复诊,患儿右眼巩膜充血减轻,夜间偶有咳嗽。T  37.4℃继续昨天治疗方案(地米停用)。未给口服药物。

第三天上午复诊,体温38.6℃,患儿纳差,中上腹部偶有疼痛,右眼巩膜轻度充血,余(-)。有鼻塞、流涕。全身未见皮疹,不畏光。遂给予:  
     NS   100ml
        清开灵   20ml  
        病毒唑   0.2  静滴

     5%  GS  100ml
        头孢唑啉  1.0  静滴

     NS  100ml
        头孢噻呜钠  1.0静滴
时至下午测体温38.2℃,遂又给原方静滴一次,未给口服药物。到夜晚约11点钟,患儿吵着说头疼,测体温39.5℃,呕吐清水一次,一日未解大便,伴咳嗽有痰。查体:眼巩膜轻度充血,颈软,无抵抗。心肺(-),上腹部轻压痛,略有腹胀,麦氏点无压疼。遂给予:小儿退热栓0.3肛门用药,处方————
    替硝唑  80ml 静滴

    5%   GS  150ml
        双黄连  40ml
       KCI    2ml   静滴

    NS                       100ml
      阿莫西林克拉维酸钾1.2     P(-)静滴以观后效。【未完待续,关注中,我会跟踪报道】

根据以上提供的病例,谈谈你的诊断、处方用药。分析以上用药是否合理,如何改进,如何进一步治疗?为了更多的人参与,我另开主题于儿科讨论版,还请见谅。
       、
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发表于 2009-5-16 02:12:46 | 显示全部楼层
支持这种精神,请继续写下去,由于近来门诊忙,再加上门诊正在建设中,很少来论坛,身为内科版主,没有跟帖有点不负责,请见谅。
根据患儿6岁,反复发热,持续在38度以上,咽部及眼球充血。此时还要了解耳后,双侧颈及颌下淋巴结情况,“咽结合膜热”就不能不考虑啦,既然已经5天啦,怎么没有化验血常规呢?
接着再看病情的发展到第五天,患儿相继出现头痛,腹痛,体温持续上升,再结合前面的眼球充血(是否有疼痛呢)“出血热”又在我的面前画个问号啦。
至于用药上有点乱,清开灵 病毒唑 双黄连一起上,三者均为抗病毒药,并且两种中药的使用是否需要辩证(我不是中医,这个你是内行)而在抗生素上也一样,同类药没必要一起上吧!在没有化验血象的基础上(三种抗生素应该属于滥用啦)如果作为预防一种就行。
在治疗上效果不佳,就不得不考虑两种情况:
1任何一种疾病都需要一个过程,可能还没有到时间。
2 诊断思路出现偏差。
建议详细查体及追问病史,完善血尿便常规,详细追问发病及周围发病情况(传染病且无延报)。
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 楼主| 发表于 2009-5-16 13:57:57 | 显示全部楼层

病例接上回

首先感谢'365日夜师兄'的光临指导,也同样感谢儿科版各位老师同行的精彩参与分析。使在下受益匪浅,再次表示由衷感谢!其实干我们基层的都是抱着一样的目的----让我们的患者赶紧、赶快的好起来!也就是这种急功近利的心理让我对自己的水平打上了问号,用起药来--铺天盖地,萝卜白菜大锅汇的尴尬局面。看到‘水如天’会员的主张简简单单用药,安安全全治病,更是言之精辟!还有‘乡村120’会员把自己的经验(肺与大肠互为表里,呼吸道感染肺经郁热下移大肠而致热结,通过‘釜底抽薪’通便以退热更是推进高潮)拿出来分享,实在感谢!

这个病例大家给出的指导非常之中肯。大致归纳为以下几点:
1.中成药与西药混用(现在目前情况下为了患者、为了自己还是单独使用较为合理)
2.重复用药(此例一代 、三代头孢重复用药,疗效虽然加强但副作用叠加,有点不合常理)
3.药物剂量偏大(患儿6岁,20Kg.)
4.在确定没有出疹性疾患的初期,地米用量不能‘停过之急’。
5.为了孩子为了自己,发烧3天用药效果不佳,应常规做血常规检测以指导进一步治疗。
好了,再来汇报一下这例患儿—————
昨晚打完针已经凌晨2点半,热退身凉。今天早上8点电话告知体温38℃,立即做血常规检验L  17.7%   N   78.7%余(——)查体:体温37.7℃  颌下可以触及肿大的淋巴结。颈软,无抵抗。全身无皮疹出现,微咳。心肺未闻及异常,腹胀,今天未解大便。总结参考各位老师朋友的意见建议:

    王氏保赤丸  60丸  PO  St.

      NS       100ml
           清开灵  20ml  静滴  Bid
     
      NS                        70ml
         阿莫西林克拉维酸钾1.2   静滴   Bid

      GS    100ml
            Vit   C  1.0
            病毒唑  0.2    静滴

[ 本帖最后由 怀疑· 于 2009-5-18 20:32 编辑 ]
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 楼主| 发表于 2009-5-17 07:21:47 | 显示全部楼层

双下肢、左上肢活动受限2小时

患者,男,35岁。早上5点电话急诊
昨晚因“中耳炎”静滴阿奇霉素0.5,林克霉素0.6分俩瓶静滴,安然回家。俩小时前起来方便感觉不能翻身、双下肢、左上肢活动受限,感觉胃腕部不舒服,干呕,未吐。无头痛,无腹泻,二便正常。无高血压病史。既往无类似病史。
查体:T  36.4       BP  110/75      
颈软,无抵抗。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,伸舌居中。心肺腹(-),左上肢握力较右侧弱,能活动,但费力。右上肢也较往常力弱。左下肢肌力3级【能对抗地心引力做主动关节活动,但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面】右下肢肌力2级【可以带动关节水平活动,但不能对抗地心引力 ,肢体能在床上平行移动】霍夫曼征+-    巴氏征-   嘎登氏征-    奥本征-       语言清楚,对答切题。皮肤浅感觉无异常。
腰部能勉强翻身。下床小便需人搀扶方能完成。
   根据以上症状,你觉得最可能的诊断是什么?诊断依据是什么?需要做哪些方面的实验室检查?治疗方案是什么?
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发表于 2009-5-17 12:42:01 | 显示全部楼层
1.阿奇霉素和林可霉素联用不合理。2.有没有用地塞米松?像低血钾症,一日补钾6~10g(最好先查血钾,静脉加口服)。3.若没用地塞米松,那是林可霉素肌肉神经阻滞所致,用葡萄糖酸钙解之。4.输液不要用含葡萄糖的液体。
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发表于 2009-5-17 21:16:41 | 显示全部楼层

回复 25楼 28楼 怀疑· 的帖子

支持楼主继续写下去,已经有了自我总结再给你提点建议:
(25楼)抗菌药物的选择的确是在“大包围”,这个患者起初选择一代头孢,后来因为又有了“腹痛”加的三代头孢?(是我的理解),首先两种头孢类同用肯定是不合理的,虽然两种药物的抗菌谱侧重点不同,如果以后再遇到这样的患者拿不准到底还是G+菌还是G-菌感染,可以选个折中的法子,选择如二代头孢,这样就不存在两种头孢类重复用药的问题了。抗生素不要停得快换得勤。注意这类药物半衰期短,如果感染重者最好是日二次用药(菌必治除外)。
(28楼)大环内酯类与林可霉素类两类药同属抑菌剂,联用不合理,联合用药抗菌作用不会增强反而拮抗,还是主张能用杀菌剂的最好用杀菌剂,患者感染重的话可选择青霉素或头孢类静脉给药,过敏改用大环内酯类,林可霉素类现在一般不作为一线用药,如果上述药物过敏选择林可类可以选择克林霉素替代林可霉素,与林可相比克林的抗菌作用会稍强一些且不良反应相对降低。其它的不多说,已经有了很多的建议。
楼主对抗菌药物的选择及把握不是特别好,建议仔细研读一下论坛里的帖子“抗菌药物的临床应用指导原则”,希望你会有所收获。
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