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银屑病的诊断与鉴别诊断

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    [LV.1]初来乍到

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    发表于 2015-12-11 10:01:49 | 显示全部楼层 |阅读模式
    银屑病的诊断与鉴别诊断主要靠临床表现、体征,辅以组织病理学检查。根据银屑病不同的分型,介绍以下几点诊断和鉴别诊断要点供全科医师临床工作参考
    1 各型银屑病临床特点
    1.1寻常型银屑病
    本病好发于头皮、躯干、四肢伸侧、骶髂部,多对称分布。病程缓慢,反复发作。自觉有不同程度瘙痒。大部分患者皮损冬重夏轻,但有些患者亦可无明显季节规律。
    临床上通常将其分为进行期、静止期和退行期。进行期皮疹大多为豆大红色丘疹或斑块,边界清楚,表面附有银白色鳞屑,刮去鳞屑后呈现红色发亮的薄膜,即薄膜现象,再刮去薄膜,可见针尖大小点状出血现象,又称Auspitz征。银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血现象为本病3大特征。进行期可有同形反应,即在局部外伤部位发生银屑病损害,亦称Koebner现象。进行期不断有新的皮损出现,静止期和退行期一般不再有
    新生皮损出现。寻常型银屑病皮损呈多形态,如点滴状、钱币状、蛎壳状、环状、地图状等。头皮为好发部位,皮损通常为斑块状,边界清晰,皮损处毛发呈束状。面部银屑病常呈脂溢性皮炎样,因经常洗脸而鳞屑较少。小腿部位静止期皮损常浸润肥厚呈暗红色,似慢性皮炎样改变。银屑病甲损害特点是甲板上出现点状凹陷(顶针征),较重者甲板不平、增厚、甲剥离等,有时似甲癣样改变,可行真菌检查以鉴别诊断。
    1.2脓疱型银屑病
    临床上分为掌跖型和泛发型,前者主要发生在掌跖部位,对称,表现为手部大、小鱼际及掌心或足底部对称性红斑,红斑上有针头至粟粒大小较深在的无菌性脓疱,数天后脓疱自行干涸,结痂,痂脱后出现鳞屑,以后鳞屑下又有新疱形成,还可伴有指甲病变。患者一般情况好,自觉症状较轻。泛发型脓疱型银屑病通常起病急,伴有高热、关节痛、关节肿胀及全身不适。临床表现为躯干、四肢大片状针头至粟粒大小脓疱,快速增多,彼此融合成片,边缘较多的小脓疱。脓疱于数日后干枯脱屑,但又可有新的脓疱出现。可出现沟纹舌和甲受损。
    1.3关节病型银屑病
    患者除有银屑病皮疹外尚具关节病变,其表现类似于类风湿性关节炎,可侵犯大、小关节及脊柱,但以指、趾末端关节受累最为常见,而且关节症状多与皮肤症状同时加重或减轻。X线检查虽有其一定特点,但部分患者显示类似类风湿性关节炎改变,而类风湿因子阴性。当累及脊柱或骶髂关节时,则表现为强直性脊柱炎型关节炎。
    1.4红皮病型银屑病
    多由于治疗不当,尤其是寻常型银屑病进行期应用刺激性较强的外用药,糖皮质激素用药不规则或减量方法不当所致。泛发型脓疱型银屑病也易转为本型。临床表现为初起时在原有银屑病部位出现潮红,很快发展到全身。呈剥脱性皮炎样表现,全身大面积皮肤潮红、肿胀,伴大量皮屑脱落,可间以小片正常皮岛。发生在手、足部位的皮疹可呈手套、袜套样皮屑脱落。患者可伴有黏膜和甲损害。大部分患者有发热、畏寒、头痛、淋巴结肿大等全身症状。实验室检查可显示白细胞升高、多有低蛋白血症及肝、肾功能异常。病程多较长,可迁延数月甚至数年不愈,易复发。红皮病皮疹消退后可见寻常型银屑病皮损出现,似水落石出。

    2 鉴别诊断
    2.1 脂溢性皮炎
    头部脂溢性皮炎常易与头部银屑病混淆,但通常脂溢性皮炎的皮损边缘不十分清楚,基底部浸润较轻,鳞屑少而薄,刮除鳞屑后无点状出血,无束状发,发生于胸、背、颈及面等部位的脂溢性皮炎也需注意与银屑病鉴别,必要时可行病理检查。
    2.2 玫瑰糠疹
    损害部位主要位于躯干及四肢近端,皮损多数呈椭圆形小斑片,亦可见较大的母斑,皮损浸润轻且走向与皮纹长轴一致,鳞屑细小而薄,病程数周,有自限性。
    2.3 扁平苔藓
    皮疹为紫红色多角形扁平丘疹,鳞屑薄而紧贴,不易刮除,颊黏膜可见网状纹理,常有剧烈瘙痒。
    2.4 副银屑病
    皮疹基底炎症浸润较轻,鳞屑少而薄,刮除后无点状出血,发病部位不定,病程长,多无自觉症状。组织病理可协助确诊。
    2.5 毛发红糠疹
    典型损害为密集的毛囊角化性丘疹,可融合成斑片或斑块状,边界清楚,表面鳞屑细少,呈灰白色糠秕状不易刮除,在其周围仍可见毛囊角化性丘疹,常有掌跖角化。
    2.6 二期梅毒疹
    大多有不洁性交史及硬下疳史,皮疹广泛,掌跖有角化性脱屑性皮损。梅毒血清反应呈阳性。
    2.7慢性湿疹
    发生在小腿的慢性肥厚性湿疹应与银屑病相鉴别,湿疹瘙痒剧烈,皮肤浸润肥厚、苔藓样变及色素沉着,边界不清楚,组织病理有海绵水肿样表现。
    2.8 甲癣
    指、趾甲银屑病亦可呈现甲板肥厚,光泽消失,变脆,但多伴有身体其他部位银屑病。甲癣多先自甲边缘或甲床发病,甲板破坏,增厚变灰,可查见真菌,常伴手、足癣。
    2.9 疱疹样脓疱病
    与脓疱型银屑病鉴别,此病多发生于妊娠妇女,尤其在妊娠期的末 3 个月,起病急,损害表现为在红色基底上有针头大小群集性小脓疱,成批发生,向周围扩展成群环状或多环状,有时融合,形成片状“脓糊”。脓疱很快干燥结痂。愈后有淡红棕色色素沉着。皮损多发生在腹股沟、脐部、腋窝、乳房下等皱褶处,有时可泛发全身。全身症状明显,伴有发热、寒颤等症状。分娩或流产后可自然缓解。
    2.10 类风湿性关节炎
    与关节病型银屑病鉴别。本病多以小关节为主,尤其两手近端指间关节。腕、踝、趾间、跖趾、下颌等关节对称发生,临床表现为关节畸形,关节强直。皮肤表现为皮下的类风湿结节,类风湿因子阳性。
    2.11 Sezary综合征
    中、老年人多见,是一种T淋巴细胞瘤性红皮病,剧痒,临床表现为泛发性皮肤潮红,瘙痒显著,皮肤干燥脱屑,伴有水肿及色素沉着,表皮淋巴细胞肿大,有毛发脱落及甲营养不良。末梢血可出现Sezary细胞,为脑回状核的不典型 T淋巴细胞。
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