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[分享] 五脏六腑皆令人咳,如何抓住重点、准确辨治

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    发表于 2015-12-22 21:26:32 | 显示全部楼层 |阅读模式
    五脏六腑皆令人咳,如何抓住重点、准确辨治

    时间:2015-12-17 17:32来源:原创 作者: 史欣德 点击: 118 次

    中医对咳嗽的认识历史悠久,在咳嗽治疗上积累了丰富的经验,所创制的有效咳嗽方已难以胜数,仅从历代收方最多、最具权威性的《中医方剂大辞典》(第11分册)病证索引统计,古今用


    中医对咳嗽的认识历史悠久,在咳嗽治疗上积累了丰富的经验,所创制的有效咳嗽方已难以胜数,仅从历代收方最多、最具权威性的《中医方剂大辞典》(第11分册)病证索引统计,古今用于治疗咳嗽的方剂多达1 585首。一方面说明了古今医家在咳嗽的治疗上经验丰富,同时也反映出咳嗽病因病机的复杂性与治疗方法上的多样性。
    正如《黄帝内经素问•咳论》所指出的:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”
    金元时期的《河间三六书•咳嗽论》所曰:“寒、暑、燥、湿、风、火六气,皆令人咳嗽。”
    可见咳嗽病因复杂,有单纯的外感或内伤,也有外感内伤兼夹者;有虚有实,有寒有热;病位有表有里,涉及各个脏腑经络,且多夹杂为患。
    如何提高咳嗽的辨证水平、用准咳嗽方,是中医临床医生最关心的。笔者认为,提高咳嗽的辨证水平,有七个重点,以下分别进行介绍。
    根据多年临床体会,笔者认为,在辨治咳嗽时,一是四诊要细,以下七个方面尤应重视;二是重视药证、方证相应理论,即根据患者的特殊症状,来判断药、方的大致范围,最后再依据所得出的“证”来确定的对的“方”,才有助于提高咳嗽辨治效果。
    重点一:观察咳声
    咳声不扬,咳而不畅者,通常表明肺气不宣,当考虑选用含宣肺止咳作用的麻黄类方,如《伤寒论》的麻黄汤、麻杏石甘汤、小青龙汤,《金匮要略》的射干麻黄汤,《博济方》的华盖散,《太平惠民和剂局方》的三拗汤等。
    咳而痰声漉漉,提示痰湿阻滞肺气,当选含燥湿化痰作用的半夏类方,如《太平惠民和剂局方》的二陈汤,《景岳全书》金水六君煎、清气化痰丸,《温病条辨》的杏苏散,《全国中药成药处方集》的杏苏二陈丸等。
    干咳,声音嘶哑,提示肺津或肺阴受伤,当选含清肺润燥药物的桑叶、阿胶类方,如《温病条辨》桑菊饮、桑杏汤,《医门法律》的清燥救肺汤等,或《小儿药证直诀》的补肺阿胶散。
    重点二:观察痰的色、质、量
    痰无色透明,质清稀、量多者,当选含干姜、细辛、五味子的温化寒饮类方,如《伤寒论》的小青龙汤、小柴胡汤变方(即小柴胡去人参加干姜、五味子方)、四逆散变方(四逆散加干姜、五味子方),《金匮要略》的苓甘五味姜辛夏汤等。
    痰色白而黏、量多,为湿痰征象,当选含苍术、厚朴等燥湿类药的半夏类方,如《保命歌括》的不换金正气散等。
    痰色白而质稠、或黄而稠,均为痰热征象,区别在于前者热轻,后者热重,当选含黄芩、黄连等清热药的半夏类方,如《景岳全书》的清气化痰丸,《罗氏会约医镜》的玄芩二陈汤,《活人方》的清金化痰丸。
    痰黏稠而难咳出者,为燥痰征象,当选含瓜蒌、枳实、贝母、麦冬等润肺化痰药的咳嗽方,如《万病回春》瓜蒌枳实汤,《金匮要略》麦门冬汤等。
    重点三:问咳的部位
    咽痒欲咳(咽炎),病在咽,提示邪在表,病浅,一般可选含散表寒的荆芥、生姜类方,如《三因方》的荆芥汤,《医学心悟》止嗽散等。
    喉痒欲咳(喉炎),喉中有痰,提示邪在半表半里,可选小柴胡汤变方。
    咳在气管(气管炎),气管中有痰,提示病位在里,咳嗽部位越下,病位越深,至胸(支气管炎、肺炎)则更深。有痰量多者,考虑用燥湿痰的半夏类方;痰少而黏、胸痛者,考虑选用瓜蒌枳实汤等。
    治疗后咳嗽病位渐上移,提示病转轻,治疗正确;渐下移,则提示病加重,治疗选方有问题。另外,病位越浅,治疗时间越短,用药越少,反之则治疗时间越长,用药越多。
    重点四:观察有汗无汗
    无汗者,多为寒邪闭肺,当选麻黄类方,或含荆芥、生姜等发表散寒类的方剂,如止嗽散等。
    多汗,汗出恶风者,多为表虚证,当选桂枝类方,如《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤等;汗出而燥热者,多为风热犯肺或肺经伏火的表现,当选既能清肺止咳,又有止汗作用的桑叶类方,或桑白皮类方,如《小儿药证直诀》泻白散、《卫生宝鉴》加减泻白散等。
    重点五:问口中感觉与味觉好恶
    口中黏腻,为痰湿征象,当选半夏类方。黏液极多,有难以吐净感,用半夏类方无效,同时小便偏少,面略浮肿,少汗者,当选麻黄类方,因麻黄为风药,能发汗利水,“风胜则燥”,燥可去黏。
    口苦,为少阳胆热上犯征象,宜选柴胡类方,如小柴胡汤变方、《太平惠民和剂局方》的逍遥散,《证治准绳》的柴朴汤等。
    口干而渴,多饮者,当选生石膏、知母类方,如《伤寒论》的麻杏石甘汤、《症因脉治》的石膏知母汤等。
    对酸味敏感,即恶酸者,不用含五味子、诃子、乌梅等酸味药的咳嗽方,兼便溏者,宜选含补脾益气作用的党参类方,如《医学正传》六君子汤等。
    对辣味敏感,不用含干姜、细辛、麻黄等辛味药的咳嗽方,兼口干者,当选含沙参、贝母、桑叶、阿胶、麦冬、枇杷叶、蜜等润燥药的咳嗽方,如清燥救肺汤、桑杏汤等。
    重点六:问大小二便
    肺与大肠相表里,肺主通调水道,肺有病常影响大小二便。
    咳而尿少、浮肿者,当选含有麻黄、桑白皮、葶苈子、车前子、紫菀、罗布麻、地龙、薏苡仁、芫花、鱼腥草等有利尿消肿作用的止咳药。咳、肿、无汗者,宜选麻黄类方;咳、肿、有热汗者,宜选桑白皮类方。
    小便量多清长、频,尤其夜尿频多者,或咳而小便失禁者,当选含五味子、白果等有固涩止遗类药的咳嗽方。如小柴胡汤变方、《扶寿精方》定喘汤等。
    大便干结者,当选含杏仁、苏子、莱菔子、牛蒡子、全瓜蒌、桃仁、当归等润肠通便类药的咳嗽方。如麻杏石甘汤、杏苏二陈汤、瓜蒌枳实汤、金水六君煎,及《韩氏医通》的三子养亲汤等。
    笔者曾治疗一位5岁女孩,咳嗽2天,不发热。因家中有前次咳嗽时所服有效汤剂(小柴胡去参、姜、枣,加干姜、五味子汤)两剂,遂自煎服,咳嗽不但未愈,反有加重之趋势,而前来就诊。症见咳而喉间有痰鸣声,微喘,唇略红,大便已三日未解,小便正常。舌偏红,苔薄黄偏干。根据大便情况,而选用杏苏二陈汤加黄芩治之。结果二剂咳嗽止,大便畅行。
    大便稀溏,或腹泻者,当选含干姜、五味子、诃子、乌梅等涩肠止泻类药的咳嗽方,如小青龙汤、小柴胡汤变方、四逆散变方、苓甘五味姜辛夏汤。
    笔者曾治一咳嗽1周的55岁女性患者,前医曾用二陈汤加清肺药治之未效。其咳嗽特征为:咳而胸闷,遇寒加重,微喘,咳白黏痰,量不多,平素大便溏薄, 1~2次/日,小便正常。面色偏白,舌淡红,苔薄白腻,偏干,脉细不数。用小柴胡汤变方,三剂咳止。
    重点七:观察舌象
    舌不红而水滑,当选含干姜、细辛、五味子、半夏等温肺散寒化饮药的咳嗽方,如小青龙汤、苓甘五味姜辛夏汤、射干麻黄汤等。
    舌面有苔而干或苔黄,无论舌色如何多为肺经有热的征象,当选含黄芩、黄连的清热类方,如清气化痰丸等;舌大而有齿印,多为痰饮征象,当选有利水作用的麻黄类或桑白皮类方;苔腻为痰湿征象,当选半夏类方等。
    说明:以上是咳嗽辨证选方的一些体会,虽细分七点,但在临床辨证时应当综合考虑,七方面的征象相互不矛盾,病证越单纯,治疗相对容易;反之则病证复杂,治疗难度高,费调理。
    作者中国中医科学院研究生院    史欣德


    (责任编辑:admin)


    注:本文转自《中国社区医师》杂志。

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    发表于 2015-12-25 11:45:37 | 显示全部楼层
    学习了,很好,谢谢红牛老师
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