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经典病例剖析埃博拉:做好准备它才真正遥远 - 基层专科网

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    发表于 2017-10-9 21:23:08 | 显示全部楼层 |阅读模式
    2014 年西非埃博拉疫情是自 1976 年首次爆发埃博拉疫情以来规模最大、程度最为严重的一次,给西非乃至世界都带来了一场浩劫。「埃博拉」无疑当属 2014-2015 年度热词。随着疫情逐步得到控制,媒体报道热度渐歇,然而,我们是否真的已经战胜了埃博拉? 历史经验告诉我们,不能对传染病的防控放松一丝一毫的警惕,否则「埃博拉重启」并非危言耸听。美国马萨诸塞州布莱根妇女医院 Levine 博士等近期在 NEJM 杂志上带来一则病例分析,该病例通过互动问答的形式教你全方位认识埃博拉,学习如何诊治与预防埃博拉。 病例摘要 主诉及现病史:女性,52 岁,2014 年 9 月就诊于国际医疗援助机构驻利比里亚埃博拉治疗中心,主诉发热、肌肉和关节痛 5 天。发病 1-2 天随即出现头痛、厌食、恶心、轻度腹泻及胸痛。患者没有黏膜或胃肠道出血、腹痛、皮疹、呃逆、咳嗽、呕吐、下肢肿胀或意识不清。 既往史:高血压、哮喘病史,否认手术或过敏史,否认药物滥用史。 个人史:患者是一名外科护士,在利比里亚邦州一家农村医院工作。近期协助完成了数个剖宫产手术;曾在医院急诊车上坐于司机旁边并不免有肢体接触,而司机在患者发病前 2 周已死于发热性疾病。患者已婚,同丈夫生活在一起。 家族史:具体不详。 问题 1:该病例应考虑以下哪两种诊断? A. 埃博拉病毒病 B. 疟疾 C. 丝虫病 D. 血吸虫病 E. 结核病 F. 内脏利什曼病(黑热病) 正确答案:A、B 解析:患者生活在埃博拉流行地区并出现发热等症状,因此应高度怀疑感染埃博拉的可能性。此外,患者还是一名医务工作人员,更增加了其发生感染的风险。为了避免医务人员和其他患者进一步发生感染,照料患者必须严格执行防护措施和操作规程,所以埃博拉感染早期发现、早期治疗是关键,从而降低感染率、较少死亡风险。 在西非地区,发病时同埃博拉症状相似的疾病还有很多,如疟疾、伤寒、细菌感染性脓毒症、痢疾、霍乱、钩体病、登革热、立克次体病、虱传回归热、脑膜炎、病毒性肝炎、流感、拉沙热;其中,拉沙热和埃博拉危险程度类似,在利比里亚、几内亚、塞拉利昂和尼日利亚流行,两种传染病都需要严格遵循生物安全 4 级水平的隔离措施。 血吸虫病是在西非地区较为常见的一种寄生虫病,患者表现有慢性肝病或血尿;血吸虫病急性发作形式「片山热」可见于首次暴露的旅游者,但疾病流行区当地居民则不常见。 内脏利什曼病(黑热病)发病特点是阵发性发热、消瘦、脾肿大,但该病在西非地区并不常见;结核病也可引起发热,但成年患者(未感染 HIV 病毒)典型表现为咳嗽,而本例患者没有该症状;患者也没有表现出丝虫病的症状。 问题 2:护理本例患者时,应采取下列哪四种预防感染措施? A. 防范空气传播:病毒颗粒存在于气溶胶中,医务人员应佩戴好呼吸面罩,患者病房负压隔离; B. 避免身体接触:病毒直接接触传播,要求所有医务人员进入病房前要穿戴好隔离服和手套; C. 防止飞沫传播:病毒存在于鼻腔和呼吸道分泌物中,要求医务人员进入病房前要戴好外科口罩和护目镜; D. 病房隔离:将患者至于单独房间,并在房门上标明防护措施注意事项; E. 制定护理标准:由于病毒可能通过血液、体液、渗出液、分泌物、不完整的皮肤和黏膜进行传播,应对所有患者(无论疑似病例还是确诊病例)制定标准预防感染措施,如注意手部清洁、穿戴好手套 / 隔离服 / 面罩 / 护目镜以及注射操作安全。 正确答案:B、C、D、E 解析:埃博拉病毒通过直接或间接接触有症状感染者的黏膜(如眼、鼻、口腔)、不完整皮肤或体液等进行传播,无症状感染者传播感染可能性不大。虽然病毒不能通过完整皮肤传播,但可在完整皮肤表面存活数小时之久,并在无意中通过触摸眼、鼻、口发生感染。 埃博拉病毒传播的这些特性突出了早发现、早隔离疑似病例的重要性,应在患者进展出现呕吐、腹泻或出血症状前就进行隔离,避免通过上述途径扩散感染。值得注意的是,对于大多数埃博拉患者,追踪其密切接触者有助于返现感染源,而该方法对于多数空气传播病毒感染则无效。 照料疑似或确诊病例的措施应包括:接触防护、避免飞沫传播、制定护理标准及病房隔离。照料疑似患者以后,即使戴着双层手套也应注意勤洗手;医务人员身体表面每个部位都要得到完全覆盖防护。 目前,没有确切证据表明埃博拉扎伊尔病毒株(导致近期西非疫情的罪魁祸首)可通过空气传播,因此认为诸如使用负压病房没有必要性;然而,由于病毒可通过痰液或唾液等飞沫传播,因而有必要使用面罩和护目镜覆盖所有皮肤黏膜处加以防护。具体操作规程可参照美国 CDC 推荐的标准(http://www.cdc.gov/vhf/ebola/healthcare-us/hospitals/infection-control.html)。 体格检查:本例患者腋温 37.6℃,呼吸 16 次 / 分,心率 105 次 / 分,血压及氧饱和度未测(防止污染仪器);患者神清语利、步入病房,急性病容;全身未见明显皮疹;巩膜无黄染、结膜未见充血或出血;口腔黏膜干燥、无出血;心音有力、律齐,无呼吸困难;腹软无压痛,肝、脾未及肿大。 学习要点:临床症状和体征 潜伏期:初始感染和首发症状之间阶段可持续 21 天,多数持续 4-10 天。该阶段患者感觉尚可,并且不具传染性。该阶段检测埃博拉病毒通常结果为阴性,因为病毒载量尚不足够达到 RT-PCR 试剂盒检测得到的最低水平。 早期症状可表现为发热(87%)、疲劳乏力(76%)、呕吐(68%)、腹泻(66%)、厌食(65%)、头痛(53%)、腹痛(44%)、关节肌肉痛(39%)、胸痛(37%);晚期症状可表现为吞咽困难(33%)、呼吸困难(23%)、咽痛(22%)、结膜炎(21%)、出血(18%)、谵妄(13%)、呃逆(11%)和黄疸(10%)(数据来源:2014 年 9 月 14 日几内亚、利比里亚、尼日利亚、塞拉利昂确诊和高度疑似埃博拉病例统计数据。 恢复期:患者疲劳乏力、关节肌肉痛可持续数周之久,出现晚期并发症如葡萄膜炎、关节炎和胰腺炎;症状发作后三周内 PCR 检测血液埃博拉 RNA 结果往往为阴性,尿液和汗液阴性结果阴性还要更久些;一旦症状缓解且血液检测结果正常,患者就不再具备传染性,可安全返回家中和参加工作。 然而,在患者感染后 3 个月时,仍能从精液中检测得到病毒 RNA。虽然病毒是否能通过性接触传播尚未可知,但仍建议埃博拉恢复期前 3 个月避免性交或使用安全套。目前认为,埃博拉康复者可对所感染的特定病毒株具有终身免疫力 问题 3:对于本例疑似埃博拉患者,下列哪三项治疗措施最为合适? A. 对乙酰氨基酚 B. 环丙沙星 C. 埃博拉幸存者康复期血清 D. 静脉液体复苏 E. 利巴韦林 F. ZMapp(单克隆抗体生物制剂) 正确答案:A、B、D 图示为一例在德国医院接受治疗的埃博拉患者体液丢失及补液情况 解析:对于疑似埃博拉患者,最重要的治疗措施就是进行静脉液体复苏。当静脉补液条件不足,或者静脉操作过程传染风险较大时,可尝试口服补液;当患者丢失大量体液并出现低血容量性休克时,最好采用静脉补液的方式。此外,埃博拉患者易出现低钾血症,注意电解质平衡补充(特别是钾);对于不具备电解质监测条件的机构,应经验性补钾治疗(口服或静脉)。 多数有经验的临床医生认为,疑似埃博拉患者应接受广谱抗生素治疗,如环丙沙星(对革兰阴性菌、革兰阳性菌和厌氧菌具有抗菌活性)。疟疾及很多种细菌感染可表现出类似于埃博拉病毒病的症状,而埃博拉病毒本身还可增加肠道细菌移位风险,导致继发性革兰阴性菌感染和脓毒血症。因此,在疟疾流行地区,疟疾确诊结果得出以前即可开始经验性抗疟治疗。 几乎所有埃博拉患者会表现有发热或疼痛症状,因此应给予适宜的解热镇痛药物治疗,如对乙酰氨基酚(扑热息痛);阿司匹林和非甾体类抗炎药如布洛芬也可用于解热镇痛,但是在治疗疑似埃博拉患者时应注意实时监测,因为这些药物有可能加重埃博拉相关性出血并发症。 虽然有研究表明,埃博拉康复期患者血清、单克隆抗体(如 ZMapp)以及其他制剂(如 brincidofovir、埃博拉 -TkM)有可能降低感染者死亡率,但目前尚没有对照试验证实该种疗法的有效性和安全性。倘若要进行临床试验,首要应通过实验室检测确诊埃博拉病毒病,然后仔细权衡其他利弊;生物制剂应在紧急情况原则下使用。 利巴韦林对于其他病毒性出血热如拉沙热治疗有所帮助,但在治疗埃博拉病毒病时无效。 问题 4:下列哪种检测方法应作为本例患者确诊的首选? A. ELISA 检测 IgG 抗体 B. ELISA 检测 IgM 抗体 C. ELISA 检测病毒抗原 D. RT-PCR 检测病毒 RNA E. 培养分离病毒 正确答案:D RT-PCR 方法可用于有症状患者,比 ELISA 检测 IgG 抗体和 IgM 抗体更早检测出埃博拉病毒,灵敏度比 ELISA 检测病毒抗原要高得多,因此,该方法可作为发病早期确诊感染的首选方法。 RT-PCR 检测十分快速(2-5 小时可得结果),还可估计病毒载量和感染严重程度,相较之下病毒的分离培养就没有必要了。然而,多数情况下,有的地区不具备使用 RT-PCR 的检测条件,这就意味着疑似感染者必须待送检结果确定排除后方可解除隔离。 由于在症状出现后 48-72 小时内 PCR 检测可能出现假阴性结果,所以刚发病不足 3 天者即使检测结果阴性,也要再次接受检测加以确诊证实。除了使用实验检测手段确诊埃博拉以外,还要注意患者是否同时患有其他感染性疾病,如 PCR 实验检测拉沙热病毒、血涂片检测疟疾、血培养检测细菌性脓毒症以及便培养检测痢疾等。处理检测标本时要严格遵守操作规程做好安全防护。 图表所示为一名接受补液治疗患者随着病程进展,体内病毒 RNA 和抗体水平变化情况。在体内可检测出 IgG 和 IgM 以前,即可用 RT-PCR 法检测出来病毒 RNA。此外,在充分接受治疗的患者血液和尿液中的病毒完全清除后很长一段时间内,还能在汗液中检测得到病毒 RNA。 埃博拉病毒结构 学习要点:病毒结构与治疗 埃博拉病毒类似马尔堡病毒,属于丝状病毒科,依据首次发现病毒株的地区命名其 5 个亚种,分别是扎伊尔型、苏丹型、塔伊森林型、本迪布焦型和雷斯顿型。丝状病毒为单股负链 RNA 病毒,有包膜、呈丝状,病毒颗粒直径 80nm、长约 14000nm。诊断埃博拉依据病毒基因的 PCR 扩增分析,引物结合位点的变异可导致试剂盒诊断敏感性下降。埃博拉病毒糖蛋白加载到载体病毒上,用于研制疫苗,而病毒糖蛋白变异可降低疫苗的有效性。单克隆抗体疗法是根据靶向定位埃博拉糖蛋白而研制的,当编码糖蛋白的部分基因发生变异时,相应糖蛋白结构也发生变化,这使得识别靶位而研制疫苗的难度增大。 在得到确切诊断前,给予本例患者积极的补液、经验性使用广谱抗生素(环丙沙星 500 mg bid 5 天 po.)及抗疟药物(青蒿素 bid 连用 3 天),使用对乙酰氨基酚(1 g tid)缓解疼痛和发热症状、奥美拉唑用于预防应激性溃疡和胃炎、口服甲氧氯普胺(10 mg tid)用于止吐治疗,同时补充营养维持能量平衡。采取患者血样送检埃博拉病毒 PCR 检测。 送检结果回报为:埃博拉病毒阳性。接下来的几天时间里,患者病情持续恶化,体温继续升高(住院第 3 天腋温最高达 38.9℃),并出现呕吐、咽痛、严重腹泻和中重度脱水。 住院第 4 天出现腹痛、右上腹压痛和呃逆。每天给予患者多次 500 ml 一组的乳酸林格液补液,同时静脉甲氧氯普胺给药用于缓解恶心和止吐;住院第 5 天患者口服药物困难,遂停止环丙沙星口服给药,改为环丙沙星 1 g 静脉给药,用于缓解患者发热和腹泻症状。 住院第 6 天,患者退热,并在接下来的几天住院时间内一直维持正常体温;住院第 9 天开始,患者呕吐、腹泻、呃逆和腹痛症状消失,遂停止环丙沙星和静脉补液治疗,虽然患者仍诉有咽痛和关节痛,但之后再未出现显著的新发症状;住院第 16 天,经过反复检测埃博拉病毒 RNA,结果均为阴性,予以患者出院。 学习要点:埃博拉治疗指南 1. 补液 脱水是埃博拉患者发生死亡的最常见原因之一,也是重要性「防大于治」的关键。患者每日可丢失高达 10L 的水分,对于尚能正常吞咽的患者而言,推荐使用口服补液的方式;对于严重脱水以及那些不能吞咽的患者,应采用静脉补液(乳酸林格液或生理盐水)的方式,如果条件允许,记录每日出入量并根据情况相应调整静脉补液量。由于患者易出现低钾血症,因此当没有条件检测血钾时应经验性补钾(口服或静脉)治疗。 2. 使用抗生素 埃博拉患者是细菌感染的高危人群,易合并脓毒症、痢疾和伤寒,同时病毒还会增加肠道细菌移位进入血液的风险,导致革兰阴性菌性脓毒症。因此,有必要合理使用抗生素治疗,如口服头孢克肟(第三代头孢菌素类)、口服或静脉给予环丙沙星(仅限成人)。此外,由于疟疾和埃博拉症状类似,故还推荐使用青蒿素等抗疟药物。 3. 对症治疗 (1)解热镇痛:多数患者有发热和疼痛症状,因此可给予对乙酰氨基酚缓解症状,成人和儿童皆可使用;对于严重疼痛者,可给予口服或静脉吗啡镇痛;对有出血合并症的患者而言,禁止使用阿司匹林或非甾体类抗炎药以免加重出血症状。 (2)缓解恶心和止吐 患者的恶心和呕吐症状会增加其他人接触污染物发生感染的风险,同时使患者丢失大量水分和营养,因此应积极给予对症治疗,可采用止吐药物如甲氧氯普胺(口服或静脉)。 (3)胃炎和胃溃疡 埃博拉患者是发生胃炎和胃溃疡的高危人群,可预防性使用奥美拉唑或质子泵受体阻滞剂。 (4)意识障碍、焦虑与易怒 埃博拉治疗难点之一就是患者容易受激惹。患者可能不愿待在病房,自主离开病床并可能在任何地方排便或呕吐,大大增加了治疗中心医务人员接触污染物发生感染的风险。对此,可早期积极给予对症治疗,如地西泮或劳拉西泮用于缓解患者焦虑情绪,氟哌啶醇或氯丙嗪缓解意识混乱或更严重的暴躁情绪,必要时不得已使用身体捆缚。 (5)营养不良、厌食和吞咽困难 所有埃博拉患者都需要营养支持治疗。对于能自主吞咽者,每日提供正常三餐饮食;对于厌食或吞咽困难者,可给予高热量替代品补充营养。同时有必要补充维生素,特别是对于维生素缺乏的地区。 4. 医疗条件良好地区可提供的治疗 (1)休克 多数病例因脱水、脓毒症发生休克,静脉积极液体复苏是首选。对于积极补液过程中仍持续休克者,可给予升压药治疗,必要时还可采用中央静脉导管给予高容量复苏和升压药。 (2)出血 出现输血指征时,可给予红细胞、血小板和冻存血浆输注。 (3)呼吸困难 虽然埃博拉患者肺功能衰竭不太常见,但吸氧有助于缓解症状;患者出现呼吸苦难多是由于酸中毒引起,而非低氧血症。 (4)低钾血症 埃博拉患者易出现低钾血症并导致心律失常或心脏骤停。因此,考虑口服或静脉补钾治疗(20-40 mmol/L KCl 入液)。 (5)营养不良、厌食和吞咽困难 不能口服摄入盐水或营养者,静脉补充葡萄糖或右旋糖酐;实时监测血糖和电解质水平,根据需要调整补充剂量。 5. 孕期治疗 埃博拉孕妇死亡率高,往往出现阴道出血、流产或早产,患者所产新生儿死亡率为 100%。助产士是发生感染的高危人群,即使全副武装个人防护设备依然很危险。使用缩宫素或米索前列醇有助于减轻产后出血。剖宫产增加患者死亡风险,同时增加术者感染风险。本例患者出院后 6 周,重新开始工作,在埃博拉治疗中心护理其他患者。目前认为该患者已对埃博拉获得免疫力
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